تنطیمات ونتیلاتور
1- انتخاب مد ونتيلاتور:
با توجه به وضعيت الگو و تعداد تنفس و نتايج ABG، مد تنفسي مناسب انتخاب مي گردد.
2- تنظيم درصد اكسيژن هواي دمي Fio2:
عوامل مؤثر در ميزان تحويل اكسيژن به بافت ها شامل برون ده قلبي، غلظت هموگلوبين و ميزان اشباع هموگلوبين از اكسيژن مي باشد و هدف از اكسيژن درماني در بيمار دچار هيپوكسمي آنست كه اكسيژن رساني به بافت ها در حدي افزايش يابد كه در سطح سلول متابوليسم بي هوازي به متابوليسم هوازي تغيير كند. ميزان Fio2 ونتيلاتور 21 تا 100 درصد است و بر اساس جواب ABG ميزان Fio2 تنظيم مي گردد تا ميزان PaO2 خون شرياني به بيشتر از 60 ميلي متر جيوه و ميزان O2sat به بيشتر از 90 درصد برسد. (البته در بيماران داراي بيماري هاي انسدادي مزمن ريه PaO2 حدود mmHg 50 قابل قبول مي باشد). براي جلوگيري از مسموميت با اكسيژن بهتر است FiO2 در طولاني مدت كمتر از mmHg 60 حفظ گردد. ضمناً درجه حرارت دمي بايد حدود 36-32 درجه سانتي گراد باشد، زيرا هواي سرد راههاي هوايي را تحريك كرده و هواي گرم باعث افزايش خاصيت شكنندگي ريه ها مي شود.
3- تنظيم تعداد تنفس در دقيقه:
تعداد تنفس در بزرگسالان با توجه به ميزان PaCO2 خون شرياني بين 12 تا 16 بار در دقيقه تنظيم مي گردد. افزايش نامناسب تعداد تنفس باعث هيپرونتيلاسيون بيمار و از دست دادن بيش از حد CO2 شده و نتيجه آن كاهش PaCO2 به ميزان كمتر از 35 ميلي متر جيوه و افزايش pH (الكالوز تنفسي) مي گردد. كاهش بيش از حد لازم تعداد تنفسي نيز باعث هيپوونتيلاسيون و احتباس CO2 گرديده و ميزان CO2 به بيش از 45 ميلي متر جيوه خواهد رسيد. در نتيجه PH خون كاهش يافته و اسيدوز تنفسي بروز مي نمايد.
4- تنظيم حجم جاري (TV یا Tidal volume ):
حجم جاري، حجمي از هواست كه در طول يك دم به وسيله ونتيلاتور به بيمار داده مي شود. ميزان آن معمولاً براي بزرگسالان ml/kg 15-10 مي باشد. افزايش حجم جاري بيش از ml/kg 15 منجر به باروتروماخواهد شد. حجم جاري مناسب مي تواند حجم دقيقه اي كافي را براي بيماري فراهم نموده و ازبروز آتلكتازي پيشرونده در وضعيت خوابيده به پشت نيز جلوگيري نمايد .
5- تنظيم حساسيت دستگاهTrigger ; يا sensitivity
در مد CMV فعاليت تنفسي فقط به عهده دستگاه و براساس تعداد تنفسي است كه بر روي ونتيلاتور تنظيم شده است و كليد حساسيت OF است. د ر صورتيكه بيمار تنفس ارادي داشته باشد مي توان با انتخاب مد صحيح و افزايش حساسيت دستگاه به تلاشهاي تنفسي بيمار، پاسخ تهويه اي دستگاه را با كوشش تنفسي بيمار هماهنگ نمود. وقتي بيمار تلاش تنفسي دارد شروع تنفس با ايجاد فشار منفي در قفسه سينه و ريه ها است اگر دكمه حساسيت باز شد، اين فشار منفي به دستگاه منتقل شده و در مدهاي غيراز CMV مثل ACV و SIMV ونتيلاتور در پاسخ به تلاش تنفسي بيمار حجم يا O2 آزاد مي نمايد. كليد حساسيت ونتيلاتور از 5/0- تا 10- سانتيمتر آب قابل تنظيم است و ميزان حساسيت انتخاب شده به ميزان كوشش تنفس بيمار و مد دستگاه تنفسي بستگي دارد و معمولاً بين 1- تا 2- سانتيمتر آب تنظيم مي شود. توجه به اين نكته ضروري است كه اگر حساسيت دستگاه بيش از حد لازم باشد، با كمترين فشار منفي داخل قفسه سينه و گاهاً بطور نابجا به بيمار تنفس مي دهد و اگر حساسيت دستگاه كمتر از توان تنفسي بيمار باشد بيمار بايد تلاش زياد تنفسي داشته باشد تا بتواند از دستگاه حجم يا O2 بگيرد و اين مسئله نهايتاً باعث خستگي تنفسي و تنگي نفس مي گردد.
6- سرعت جريا ن هواي دمي IFR (inspirtory flow rate )
در روي ونتيلاتور به صورت شدت جريان (Peakflow) نشان داده ميشود و حداكثر سرعت جريان هواي در ريه ها مي باشد، بر حسب ليتر در دقيقه بيان مي شود و به وسيله فرمول محاسبه ميگردد و ميزان آن در بزرگسالان 6۰- 2۰ ليتر در دقيقه مي باشد . افزايش بيش از حد شدت فلو باعث كوتاهي زمان دم شده و آتلكتازي ايجاد مي گردد و كاهش زياد شدت فلو باعث طولاني شدن دم گرديده و باز گشت وريدي به قلب كاهش مي يابد و نهايتاً برون ده قلبي و فشار خون كاهش مي يابد.
7- نسبت دم به بازدم یا I/E Ratio
Inspriatory/Expriatory Ratio
اين نسبت نشان دهنده طول مدت دم به طول مدت باز دم مي باشد، مرحله دم كوتاهتر از بازدم در نظر گرفته شده و براي بزرگسالان معمولاً نسبت 1:2 مناسب است (يك ثانيه دم و دو ثانيه بازدم). در اين حالت 33% از يك سيكل تنفسي به دم و 67% به بازدم اختصاص مي يابد.
8- انتخاب طرح هاي موج جريان هوا Flow wave pattern
در ونتيلاتورهاي جديد مي توان الگوهاي مختلفي را براي دم و بازدم بر روي دستگاه تنظيم نمود كه براساس حداكثر سرعت جريان در شروع ياخط دم محاسبه مي گردد. بعضي از اين الگوها مختصراً مورد بحث قرار گرفته است.
A) طرح ( مربعي يا پيوسته ) :
جريان دم با حداكثر بلافاصله در شروع دم تحويل گرديده و در شروع بازدم به طور سريع قطع مي شود .
B) طرح ( سينوسي ) : سرعت جريان دم به تدريج افزايش و به طور ناگهاني كاهش مي يابد.
C) طرح ( صعودي ): سرعت جريان به تدريج تا سرعت حداكثر افزايش و به طور ناگهاني كاهش مي يابد.
D) طرح ( نزولي ): سرعت جريان ابتداي دم (25% حداكثر جريان ) به حداكثر رسيده و در طول بازدم تدريجاً كاهش مي يابد.
9- تنظيم مكث دمي inspiratory pause
اين وقفه به طور طبيعي 3/. ثانيه مي باشد مي توان همين عدد را به دستگاه داد، مقادير دستگاه بين 2-0 ثانيه مي باشد.
10- تنظيم فشار راه هوايي system Pressure
در ونتيلاتورهاي حجمي ميزان طبيعي حداكثر فشار راه هوايي در انتهاي دم 30-20 سانتي متر آب تنظيم مي شود.
در ونتيلاتور سيستمي وجود دارد كه ميزان حداكثر فشار موجود در راه هوايي(PIP) را نشان مي دهد. نشت هوا از سيستم باعث كاهش ميزان فشار دستگاه به كمتر ازحد تنظيم شده، و افزايش مقاومت راه هاي هوايي يا كمپليانس ريه به علت تجمع ترشحات در راه هوايي، ادم ريه، انسداد راه هوايي، اسپاسم برونش و عدم هماهنگي بيمار با دستگاه، باعث افزايش فشار دستگاه بيشتر از آنچه براي بيمار تنظيم شده مي گردد.( اين ميزان افزايش فشار بر روي سيستم هاي اعلام خطر معمولاً 10 سانتي متر آب در نظر گرفته مي شود.)
11- تنظيم تنفس عميق Sigh
Sigh مي تواند از آتلكتازي و احتباس ترشحات جلوگيري نمايد. تعداد آن 3 تا6 بار در ساعت با حجم 2-5/1 را برابر حجم جاري مي باشد. امروز كمتر از sigh استفاده مي شود به خصوص اگر بيمار روي مدSIMV قرار دارد. تهويه اجباري مثل sigh عمل مي كند زيرا حجم آن بيشتر از تنفس خودبخودي بيمار است.
12- تهويه دقيقه اي MVیا Minute Ventilation
حجمي از هوا كه در طول يك دقيقه به وسيله ونتيلاتور به بيمار داده مي شود و معمولاً بيشتر از lit/min 7 مي باشد.
13- تنظيم زنگ هاي خطر ونتيلاتور(Alarm system)
زنگ هاي خطر از نظر محافظتي براي بيماراني كه با دستگاه تهويه مكانيكي تنفس مي نمايند اهميت زيادي دارد. تنظيم صحيح محدوده زنگ هاي خطر بسيار مهم است زيرا اگر محدوده خطر كم باشد، دستگاه مكرراً زنگ هاي خطر را به صدا درآورده و هنگامي كه محدوده خطر زياد باشد، امكان اطلاع از وضعيت بيمار به طور دقيق فراهم نخواهد بود. در صورتي كه سيستم خطر ونتيلاتور به صدا در آمد بلافاصله بر بالين بيمار حضور يافته و او را مورد بررسي قرار دهيد، اگر از ونتيلاتور جدا شده او را مجدداً به ونتيلاتور وصل نمائيد و در صورتي كه به سرعت نمي توانيد به علت بروز مشكل پي ببريد بيمار را از دستگاه جدا كرده و با آمبوبگ تهويه نمائيد و براي رفع مشكل از همكارتان كمك بخواهيد. اگر بيمار به ونتيلاتور وصل است و سيستم خطر به صدا درآمده و بيمار شما ديسترس تنفسي ندارد، طبق موارد زير نوع مشكل را معين نموده و آن رفع نمائيد:
A) اخطار مربوط به كاهش فشارLow pressure Alarm
اين اخطار هنگام جدا شدن بيمار از دستگاه، جدا شدن لوله ها و نشت هوا از لوله ها اعلام مي شود و معمولاً معيار آن 10-5 سانتي متر كمتر از حداكثرفشار راه هوايي يا 1 تا 2 سانتي متر آب كمتر از فشار مثبت انتهاي بازدمي تنظيم مي گردد. و بايد سيستم جهت رفع اشكال مورد بازبيني قرار گيرد.
B) اخطار مربوط به افزايش فشار(High pressure Alarm)
اين اخطار جهت آگاهي از افزايش فشار راه هاي هوايي، بيش از حد در نظر گرفته شده، تنظيم مي گردد و معمولاً به ميزان 10 تا 15 سانتي متر آب بالاتر از حداكثر فشار دمي تنظيم مي شود. برخي علل فعال شدن اين اخطار افزايش ترشحات، خم شدن لوله ها، گاز گرفته شدن لوله تراشه به وسيله بيمار، افزايش مقاومت راه هوايي ( برونكواسپاسم ) و كاهش كمپليانس ريه ( ادم ريه ) و جنگ با ونتيلاتور مي باشد. علت مشكل بايد شناسايي و رفع گردد و نهايتاً بر اساس وضعيت بيمار گاهاً لازم است تنظيم ونتيلاتور تعيير نمايد.
C) اخطار مربوط به تهويه دقيقه اي(minute ventilation alarm)
معمولاً به صورت 5 تا 10 ليتر پائين تر و بالا تر از حجم دقيقه اي تنظيم مي شود. كاهش آن به دليل نشت دستگاه و افزايش آن به دليل افزايش تعداد تنفس يا حجم جاري است. اضطراب، درد، اسيدوز متابوليك به دليل هيپوكسي و هيپوكسمي مي توانند باعث افزايش MV گردد.
D) اخطار مر بوط به كاهش فشار اكسيژن(low oxygen pressure)
به علت قطع يا كاهش فشار اكسيژن در سيستم مي باشد ولازم است ارتباطات با اكسيژن سانترال كنترل گردد.
